ניתוח להסרת גרורות והזלפת כימותרפיה מחוממת (HIPEC) PDF הדפסה דוא
 

טיפול משולב בניתוח, הזלפת כימורפיה תוך צפקית והיפרטרמיה לטיפול בממאירויות בחלל הצפק.

 רקע ממאירויות חלל הצפק נחלקות לממאירויות ראשוניות וממאירויות שניוניות (פיזור גרורתי). המאירויות הראשוניות של קרום הצפק כוללת שתי מחלות נדירות יחסית, peritoneal mesothelioma ו- primary peritoneal carcinoma. הממאירויות השניוניות של חלל הצפק הינן שכיחות וכוללות פיזור צפקי של קרצינומה של המעי הגס, החלחולת (רקטום), שחלה, קיבה, לבלב ותוספתן.

ממאירויות חלל הצפק מהוות אתגר אונקולוגי ראשון במעלה. הפיזור של גרורות קטנות על פני משטחים גדולים מהווה קודם כל אתגר אבחנתי. אמצעי ההדמייה המודרנים אינם יכולים להעריך במדויק את המצאות והיקף הפיזור הגרורתי בחלל הצפק. גם כאשר מתבצעת אבחנה של ממאירות בחלל הצפק, יש קושי רב במעקב וביכולת הרופאים המטפלים למדוד תגובה לטיפול. בניגוד לגרורות ויסצרליות (בכבד, בעצמות או בריאות),לגרורות בחלל הצפק, יכולת פחותה ליצור כלי דם. עובדה זו מורידה את יעילות הטיפולים בכימותרפיה סיסטמית מאחר וריכוז התרופות המגיע לגרורות הוא נמוך ביותר. בדומה לכריתת גרורות מאברים כמו כבד או ריאה שהפכו להיות בגדר טיפול מקובל במחלות מסוימות, הרי שכריתת גרורות מחלל הצפק דורשת כריתת משטחים רבים ואברים מרובים בחלל הבטן והאגן ועל כן דורשת מיומנות כירורגית גבוהה וטכנולוגיות חדישות למניעת דמם וסיבוכים.

תאור השיטה זוהי שיטה טיפולית לגרורות ציפקיות המשלבת ניתוח בו מוסרות הגרורות עם קרומי הצפק (cytoreductive surgery) ולאחר מכן מוזלפת, לחלל הצפק, כמותרפיה בטמפרטורה של 42-44 מעלות למשך 90 דקות. בגלל מורכבות הניתוח ושיטת ההזלפה, לא זכתה שיטה טיפולית זו לתפוצה רחבה.

התפתחות טכנולוגית שתרמה לפיתוח משאבות אמינות ויעילות המיועדות להזלפת כימותרמיה מחוממת בשילוב עם התקדמות בטכניקות ניתוחיות והרדמתיות, גרמו להתענינות מחודשת בשיטה זו כטיפול בממאירויות חלל הצפק. היקף הניתוח תלוי בהיקף המחלה. בחירת החולים נעשת על ידי מדידת היקף המחלה בעזרת הדמייה או לאפארוסקופיה. המדד הנפוץ ביותר הוא peritoneal cancer index (PCI) ועל פי קובע הצוות המטפל את התאמת החולה לטיפול זה.

בניתוח מוסרים משטחי פריטונאום נגועים parietal peritoneum ואברים הנגועים במשטחי הפריטונאום הויסצראלי כגון מעי דק , קיבה או טחול מוסרים לפי מעורבותם. לאחר השגת כריתה שלמה complete cytoreduction מחובר החולה למערכת המזליפה נוזל מחומם לטמפרטורה ממוצעת של 42 מעלות צלסיוס. לאחר הגעה לטמפרטורת היעד, מוזרקת כמותרפיה לנוזל המוזלף לחלל הצפק. בחלק מהחולים מוזלפת גם כמותרפיה לאחר הניתוח בעת שהותם ביחידה לטיפול נמרץ. בחירת הכימותרפיה נעשית על פי סוג המחלה היסודית וטיפולים קודמים בהם טופל החולה.

משך הניתוח בממוצע כ-8 שעות (טווח 6-18 שעות).

משך האשפוז הממוצע נע בין מרכזים רפואיים ונע בין 15 יום ל 29 יום בממוצע מתוכם 3-5 ימים בטיפול נמרץ.

 מחקרים רבים רטרוספקטיבים ומספר מחקרים פרוספקטיבים בשלבII ובשלב III הוכיחו את יתרון השיטה. החשוב מבין המחקרים בוצע בהולנד בחולי סרטן מעי גס עם פיזור צפקי.

צורת פיזור זו גורמת לחסימות מעי ולהופעת מיימת וכרוכה בסבל רב. משך זמן ההשרדות החציוני של חולי סרטן מעי גס עם פיזור צפקי נע בין חמישה לשבעה חודשים וגם בטיפול סיסטמי מיטבי זמן זה מוכפל לכל היותר ואינו עובר 15 חודשים.  המחקר ההולנדי השווה באופן פרוספקטיבי רנדומאלי בין טיפול כמותרפי סיסטמי ב 5FU-leucovorin לניתוח ציטורדוקטיבי עם הזלפת כמותרפיה היפרתרמית תוך כדי ניתוח. התוצאות הראו יתרון ברור בהשרדות כוללת  ובהשרדות חופשית ממחלה לקבוצה שטופלה בניתוח וכימותרפיה היפרתרמית תוך ניתוחית. בעקבות מחקר זה ואחרים, התכנסו מומחים מרחבי העולם העוסקים בטיפול בממאירויות חלל הצפק, וגיבשו מסמך מנחה לטיפול במחלות אלה.

 התוויות השיטה מיועדת לחולים בעלי ממאירות ראשונית או שניונית בחלל הצפק אשר אינה מערבת אברים ויסצרליים או קשריות לימפה ברטרופריטונאום או מדיאסטינום. (טבלה 1).

 

טבלה 1: שעורי השרדות בחולים עם גרורות לחלל הצפק.

מחלה

השרדות בטיפול סיסטמי

השרדות ב 5 שנים לאחר cytoreduction +HIPEC

סימוכין

סרטן המעי הגס והחלחולת

עד 5% ב 5 שנים

22%-40% ב 5 שנים

מחקר פרוספקטיבי אקראי (Ref. #1)

סרטן שחלה ראשוני

30% ב 5 שנים

עד 40% ב 5 שנים

סדרות ודיווחים רטרוספקטיבים

סרטן שחלה חוזר

10% ב 5 שנים

עד 30% ב 5 שנים

סדרות ודיווחים רטרוספקטיבים

סרטן קיבה

זמן השרדות חציוני 6.1 חודשים

זמן השרדות חציוני 21.3 חודשים

מחקר פרוספקטיבי רנדומאלי (Ref#3-5)

מטה אנאליזיס (Ref 5)

אדנוקרצינומה של תוספתן (ללא pseudomyxoma peritoneii)

<5% (קבוצת חולים אשר עברה כריתה לא שלמה וכמותרפיה סיסטמית)

80% הישרדות כוללת ב 5 שנים (לאחר כריתה מלאה, לחולים עם signet ring cell carcinoma השרדות נמוכה יותר)

מחקרים רטרוספקטיביים

Pseudomyxoma peritonei

<20% השרדות כוללת ב 5 שנים

 80% השרדות כוללת ב 5 שנים

מחקרים רטרוספקטיביים

Mesothelioma

זמן השרדות חציוני של 10 חודשים

זמן השרדות חציוני של 52 חודש והשרדות של 46% ב 5 שנים

מחקרים רטרוספקטיביים