אפשרויות טיפול לממאירויות חלל הצפק PDF הדפסה דוא
 

ממאירויות של חלל הצפק (פריטונאום) מהוות אתגר רפואי. הפיזור על פני שטח רחב בחלל הבטן והאגן של מוקדי גידול זעירים, הצטברות נוזל מיימת והסמיכות לאברים חיוניים הופכים את הגילוי והטיפול במחלות אלה לקשה במיוחד.

ממאירויות בחלל הצפק נובעות ממקור ראשוני ושניוני. הגידולים הממאירים הראשוניים של חלל הצפק הם משני סוגים:

Primary peritoneal carcinoma הדומה להתנהגותה לסרטן השחלה ו-Mesothelioma המתפתחת מתאים המצפים את קרום חלל הצפק או בית החזה.

 

הממאירויות המשניות נובעות ממספר מקורות:

  1. סרטן מעי גס וחלחולת (רקטום).
  2. סרטן שחלה.
  3. סרטן ממקור תוספתן.
  4. סרטן קיבה.
  5. סרטן לבלב.
  6. גידול מפריש ריר pseudomyxoma peritoneii.

 

ההישרדות בקבוצת מחלות זאת קשורה במספר גורמים, החשוב ביותר הוא המקור ממנו התפתח הגידול הראשוני. ההישרדות הטובה ביותר קשורה לגידולי pseudomyxoma peritoneii וההישרדות הפחות טובה קשורה לממאירות ציפקית ממקור לבלב.

מתן כימותרפיה בדרך המקובלת (מתן סיסטמי תוך ורידי) אינו מסוגל להביא לריפוי בקבוצת מחלות זו. לכן, חוקרים רבים חפשו דרכים אחרות לטיפול בקבוצת מחלות זו.

החלוצים בתחום היו כירורגים אמריקאים:  John Spratt and Paul Sugerbaker וכירורג צרפתי – Francois Gillis אשר פיתחו, כל אחד בנפרד שיטה ניתוחית לכריתת מוקדי סרטן מחלל הצפק ובהמשך פיתחו שיטה להזלפת כימותרפיה מחוממת במהלך הניתוח תוך כדי שימוש במשאבה המשמשת בדרך כלל לניתוחי מעקפים בלב. בעקבותיהם, מספר לא רב של מרכזים רפואיים בעולם אימצו את השיטה לטיפול בממאירויות הצפק.

 

בשנים האחרונות, בעקבות פיתוח משאבות ייחודיות המצוידות במתקני חימום יעילים ומדויקים ובעקבות מחקר בסיסי וקליני רב, הפכה השיטה להיות נפוצה בעיקר בגרורות בחלל הצפק ממקור מעי גס.

ההיגיון בכריתת גרורות מחלל הצפק

 

למרות שמחלת סרטן המעי הגס, למעט בשלבים מוקדמים ביותר, היא מחלה סיסטמית הפוגעת בכל הגוף, טיפול כירורגי של הסרת הגידול הראשוני הוא הטיפול החשוב במחלה.

כאשר המחלה התפשטה לקשריות לימפה אזוריות, אשר נכרתות אף הן בניתוח, נהוג להוסיף כימותרפיה למניעת חזרת המחלה. גם כאשר מתגלות גרורות בכבד או בריאות יש מקום, בחלק מהחולים, לכרות את הגרורות. באותם חולים אשר הגרורות נכרתו בשלמות וביחד עם טיפול כימותרפי קיים סיכוי לריפוי בשליש מהחולים.

באותם חולי סרטן המעי הגס בהם המחלה התפשטה בגוף, הפיזור לחלל הצפק יהיה ב-15% מהחולים. בחולים אלה כמו בחולים בהם קיימות גרורות בכבד, במידה וניתן לכרות את הגרורות בחלל הצפק, הרי שניתן יהיה להשיג שיעורי ריפוי דומים לאלו המושגים בכריתת גרורות מהכבד או מהריאות.

 

בניגוד לחולים הסובלים מגרורות בכבד או בכל איבר מוצק אחר בהם ישנם גושים ברורים אותם ניתן לראות בבירור בבדיקות ההדמיה השונות כמו CT, אולטרהסאונד או PET. הרי שבחולים עם פיזור בחלל הצפק, הגרורות בעלות נפח קטן ומפוזרות על משטחים רחבים. לכן קשה מאוד לקבוע בבדיקות הדמיה האם ניתן לכרות גרורות אלו וכיצד לתכנן את הניתוח. על מנת להשיג כריתה מלאה, יש לבצע לא רק כריתה ממוקדת של איבר בודד אלא כריתה של משטחי צפק רבים ומספר אברים נגועים. ישנה חשיבות עצומה לפתיחת חללים משניים בבטן הנסתרים מהעין ובהם יכולות להתפתח גרורות. העובדות הללו הופכות ניתוח כזה למורכב ביותר הנמשך זמן רב ועל כן עלול להיות קשור בשיעור סיבוכים גבוה.

 

 

 

ההיגיון במתן כימותרפיה ישירות לחלל הצפק

 

בשנים האחרונות חלה התקדמות אדירה בפיתוח תרופות יעילות לטיפול בחולי סרטן המעי הגס. הן ההתקדמות בתרופות הציטוטוקסיות על ידי פיתוח התרופות Oxaliplatin ו- CPT11 והן ההתקדמות בפיתוח תרופות ביולוגיות כמו Avastin   ו Erbitux הכפילו את תוחלת החיים הממוצעת של חולי סרטן המעי הגס הגרורתי והורידו בשיעור משמעותי את החזרה בחולים בהם נכרתו הגידולים בשלמותם.

הגרורות המתפתחות באברים מוצקים כמו כבד או ריאה יוצרות סביבן כלי דם חדשים בתהליך הנקרא angiogenesis ולכן הן יכולות לגדול ולהפוך לגושים גידוליים בעלי נפח גדול. עובדה זו היא גם בעוכריהן כי ריכוז התרופות הכימותרפיות המגיע אליהן הו גבוה ואף ניתן להרוס את כלי הדם האלה באמצעות תרופות העוצרות את תהליך יצירת כלי הדם כמו Avastin. לגרורות המתפתחות בחלל הצפק יכולת פחותה ליצר כלי דם ולכן הן אינן מתפתחות, בדרך כלל, לגושים גדולים אלא נוטות להתפזר כגרגירים או משטחים דקים על פני האברים בחלל הבטן. לכן ריכוזי הכימותרפיה הניתנת לווריד נמוכים יותר בחלל הצפק והשפעת תרופות אלו, נמוכה יותר. לעומת זאת, תרופות הניתנות ישירות לחלל הצפק יכולות לחדור לקרמה עד עומק של כ- 1 מ"מ (תלוי במשקל המולקולארי של התרופה) ואף להיספג למחזור הדם. באופן תיאורטי, ניתן להגיע לריכוזים גבוהים ביותר של תרופות כימותרפיות בחלל הצפק עם תופעות לוואי מועטות ביותר.

 

ההיגיון בשימוש בתמיסות מחוממות לטיפול בממאירויות חלל הצפק

 

מחקר רב נערך בנושא של השפעת חום (היפרתרמיה) על תאי סרטן. הוכח כי לחימום ישנה השפעה מעכבת על תאי סרטן.

על מנת להרוג 100% מתאי סרטן הגדלים על מצע גידול במעבדה, יש צורך לחממם ל 46 מעלות צלסיוס למשך 20 דקות. חימום כזה יגרום לנזק בלתי הפיך לרקמות בריאות ועל כן אינו מעשי. אך חוקרים מצאו כי חימום התאים בתרבית לטווח של 42-44 מעלות צלסיוס למשך 90 דקות יגרום לנזק רב לתאי הסרטן במחיר של נזק מועט לרקמה הנורמאלית. במחקרים אחרים נמצא כי מספר תרופות כימותרפיות, כאשר ניתנות במשולב עם חימום, משיגות אפקט טוב יותר בהריגת תאי סרטן.

 

ניסיון למתן כימותרפיה בטווח הטמפרטורות הללו בדרן הווריד לאדם ער, יגרום לנזק מוחי ועל כן אינו מעשי. עובדה נוספת המקשה על הטיפול בכימותרפיה מחוממת היא שהטמפרטורה נופלת בצורה חדה ככל שהתמיסה חודרת לרקמה וניתן לשמור על הטמפרטורה הרצויה רק בעומק של 1 מ"מ ברקמה הגידולית.

לכן, יש הגיון רב בטיפול בכימותרפיה מחוממת בגרורות בעלות נפח נמוך המשתרעות על שטח פנים רחב.

 

לכן, במידה וניתן לכרות את כל הגרורות בעלות הקוטר של יותר מ 1 מ"מ, ניתן באופן תיאורטי לטפל בשאר המחלה השיורית בכימותרפיה מחוממת.