Surgical Techniques PDF הדפסה דוא
 

עקרונות ניתוחיים

 

הניתוח מבוצע בהרדמה כללית, עקב משך הניתוח, מורכבותו והטמפרטורות הגבוהות בהן מוזלפת הכימותרפיה, דרושה מיומנות גבוהה מצד צוות המרדימים. ההתמודדות עם בעיות מורכבות של אובדן דם, שמירה על טמפרטורת הגוף במשך שעות ארוכות ופרוצדורות כירורגיות המבוצעות באזורים שונים בבטן ובאגן מחייבת הכרה מעמיקה של הניתוח לפרטיו. תמרון חומרי ההרדמה, קצב הזלפת הנוזלים ושימוש בתרופות שונות בהתאם למצבים משתנים  כהכנה לכל שלב בניתוח ובמהלך כך שלב הם האמצעים הננקטים בכדי להימנע מירידה בלחץ הדם או פגיעה כלייתית.

 

שלב מתן הכימותרפיה המחוממת חייב הערכות מיוחדת מצד צוות ההרדמה, טמפרטורת הגוף של החולה צריכה להיות נמוכה בתחילת ההזלפה ובזמן הזלפת הכימותרפיה עליו לשמור את טמפרטורת הגוף שלא תעלה מעל ל 39 מעלות צלסיוס. הניתוחים מבוצעים באחריות רופא-מרדים בכיר שהוכשר במיוחד לכך ובעל ניסיון רב בביצוע ניתוחים מסוג זה.

 

הניתוח מתחיל בכריתת צלקת ניתוחית קודמת (במידה וקיימת), לאחר מכן מתחיל תהליך של כריתת קרום הצפק מדופן הבטן הקדמי והצידי עד המפגש עם שרירי הגב. לאחר בדיקה של אברי הבטן ואימות כי לא קיימת מעורבות של אברים המונעים כריתה שלמה, מתחיל תהליך של שחרור הכבד מהרצועות המעגנות אותו וקילוף הגרורות מהקופסית העוטפת אותו. לאחר קילוף קרום הצפק מהסרעפות (לעיתים נדרשת כריתה חלקית של סרעפת או טחול) משוחררת הקיבה ונבדקים החללים סביבה ובינה לבין הכבד להמצאות גרורות. המעי הדק ולאחריו המעי הגס נסרקים בקפדנות וכל חלק נגוע נכרת. השלמת הכריתה היא באגן אשר מכיל גרורות בחלק גדול מהמקרים, כריתת קרום הצפק מכיס השתן ולעיתים כריתת חלק ממנו, כריתת רחם ושחלות בנשים ולאחר מכן כריתת הרקטום העליון במידת הצורך, משלימים את שלב הכריתה.

שלב השחזור הוא שלב מורכב של חיבור קטעי מעי זה לזה ושחזור המשכיות מערכת העיכול. שלב זה, על פי שיקולי המנתח, מתבצע לפני או אחרי שלב הזלפת הכימותרפיה. לעיתים אין מנוס מהגנה על החיבורים באמצעות שקית (סטומה) המתעלת את תוכן המעי לשקית בדופן הבטן. את הסטומה ניתן לסגור בניתוח שני לאחר שכל מערכת העיכול החלימה.

 

שלב הזלפת הכימותרפיה הוא שלב מורכב ביותר. המנתח מתקין צינורות המזרימים אל ושואבים מחוץ לחלל הצפק את הכימותרפיה ומדי חום המודדים את טמפרטורת הנוזל המוזרם. לאחר מכן נסגרת הבטן והמנתח מחבר את הצינורות למערכת צינורות מתאימה במשאבה (איור מספר 1).

בתחילה מוזרמים 3-5 ליטרים של תמיסה פיסיולוגית עד אשר מושג קצב זרימה טוב. בשלב זה מפעיל המכונה מתחיל בתהליך של חימום הנוזל. הטמפרטורות של הנוזל במשאבה, בצינורות הכניסה והיציאה ובגוף החולה נרשמים על גבי צג ממוחשב. על מנת למנוע נזק לרקמות, המערכת הממוחשבת מתריעה ומפסיקה את פעולת המשאבה מידית כאשר הטמפרטורה עולה מעל לסף שנקבע על ידי המנתח. לאחר הגעה לטמפרטורה הרצויה של 40-42 מעלות צלסיוס בצינור היציאה (42-44 בחלל הצפק), המנתח מוסיף את הכימותרפיה למיכל מיוחד במשאבה המפזר את התרופה באופן אחיד בנוזל המוזרם. הזרמת הכימותרפיה בטמפרטורה גבוהה נמשכת במשך 90 דקות, כאשר לאחר 45 דקות ניתנת מנה נוספת לצורך שמירה על הריכוז הנדרש של הכימותרפיה בחלל הצפק.

 

לאחר תום ההזלפה, מנותק החולה מהמכשיר ובחלל הבטן מושארים נקזים לצורך הוצאת הפרשות, דם ונוזלים המצטברים בחלל הבטן. בחולים בהם נפתחה או נכרתה הסרעפת מושרים נקזים גם בבית החזה.

בתום הניתוח מועבר המנותח ליחידה לטיפול נמרץ למשך 2-3 ימים עד התאוששות מלאה ומשם למחלקה. בחלק מהחולים, על פי החלטת הצוות המטפל, תוזלף גם כימותרפיה דרך אותם נקזים לחלל הצפק במשך 5 ימים לאחר הניתוח. כימותרפיה זו מוזלפת בטמפרטורת הגוף ונועדה לשפר את יעילות הטיפול.

§        החולה מכוסה באנטיביוטיקה רחבת טווח עד לאחר תום כל הטיפולים והוצאת נקזי הפרפוזיה.

§        החולה יטופל בהזנת על תוך ורידית (TPN) עד לחידוש כלכלה מלאה (כ-15-20 יום מתום הכימותרפיה).

החולה נמצא בבידוד הגנתי 14 יום מתום המנה האחרונה של הכימותרפיה, הבידוד יופסק רק כאשר ספירת כדוריות לבנות בגדר התקין.